Choroby sutka

Sutki należą do drugorzędowych cech płciowych żeńskich. Rozwój sutków rozpoczyna się w okresie pokwitania i zachodzą pod wpływem żeńskich hormonów płciowych, głównie estrogenów
Sutki są źródłem pokarmu dla noworodka i dlatego w czasie ciąży zachodzą w nich procesy różnicowania

Niestety sutki są również miejscem, w którym mogą się toczyć rozmaite procesy patologiczne:od dolegliwości wywołanych mastopatią i bólów spowodowanych torbielami aż po nowotwory złośliwe, które zajmują jedno z pierwszych miejsc pod względem częstości zachorowań na raka  wśród kobiet. Wszystkie te czynniki powodują, że bardzo ważna staje się wiedza na temat anatomii, fizjologii i chorób sutka, która jest przyczynkiem do najskuteczniejszego sposobu postępowa­nia jakim jest zapobieganie.

Pod względem anatomicznym sutki zali­czane są do przydatków skóry i zlokalizo­wane są na przedniej powierzchni klatki piersiowej, po jednym z każdej strony mostka.
Gruczoł sutkowy utworzony jest z pęche­rzyków, grupy komórek, które wytwarzają pokarm; płacików, utworzonych z 10 do 100 pęcherzyków, które są zgrupowane wokół przewodzików śródpłacikowych sut­ka, z których wytworzony pokarm wypływa do przewodów mlekowych. Dochodząc do brodawki sutka tworzą zatoki mleczne, któ­rych zadaniem jest gromadzenie pokarmu w okresie karmienia. Najbardziej zewnętrznie położonym miej­scem sutka jest obszar o ciemniejszym zabarwieniu skóry zwany otoczką brodaw­ki sutkowej, w środku której leży zdolna do powiększania się wyniosłość zwana brodawką sutkową, gdzie znajdują się niezależne ujścia przewodów mlekowych. Ile jest ujść przewodów mlecznych, tyle w sutku znajduje się płacików.

W momencie porodu obecne są tylko główne przewody mlekowe. w okresie dojrzewania pod wpływem wielu hormonów (prolaktyny, estrogenów, hormonu wzrostu itp.) dochodzi do wydłużenia i rozgałęzienia się przewodów mlekowych i powstawania płacików; zmiany te powodują powiększenie sutka  oraz zmianę jego konsystencji. w trzecim trymestrze ciąży stężenie prolaktyny w osoczu krwi jest bardzo wysokie, lecz jej działanie laktogenne jest hamowane przez hormony steroidowe łożyska, w szczególności progesteron. Po urodzeniu łożyska  stężenie tych hormonów  zmniejsza się co umożliwia  prolaktynie  podjęcie jej działania. Jednocześnie występują  bodźce wywołane  ssaniem brodawki sutka przez dziecko, co dodatkowo zwiększa stężenie prolaktyny i prowadzi do wytwarzanania pokarmu, stężenia prolaktyny powinny osiągać wysokie wartości; efekt taki uzyskuje się dzięki dokładnemu i częstemu opróznianiu piersi.

Tak zwane zmiany torbielowate polegają na zwięk­szaniu liczby torbieli utworzonych z tkanki włóknistej w prawidłowym utkaniu sutka. Zmiany te reagują na wahania stężeń hormonów w cyklu miesiączkowym i nie uważa się ich za zmiany patologiczne; występu­ją one u 50-60% kobiet i nie towarzyszy im wzrost ryzyka zachorowania na raka sutka. Mastopatię rozpoznaje się wtedy, gdy włóknisto-torbielowatym zmianom towarzyszą takie objawy, jak ból czy mlekotok, lub gdy powstają guzki, które nasuwają podejrzenie zmian rakowych. Wyróżnia się dwie postaci mastopatii:

• małe torbiele ze spłaszczo­nymi komórkami i duże torbiele z komórkami apokrynowymi. Powstawanie torbieli jest następstwem zatkania i(lub) rozszerzenia przewodów w sutku, a ból może być wywołany obrzękiem podścieliska lub przewodów sutka, a także stanem zapalnym. Charakterystycznie u kobiet chorujących na masto­patię występuje więcej objawów w okresie przedmiesiączkowym i zbiegają się one z typowym dla tego okresu obrzękiem sutka. Lokalizacja guzków może być ograniczona do jednego obszaru sutka lub mogą one występować w całym sutku, zwykle zmiana jest obustronna

Gruczolakowłókniaki są najczęstszą łagodną postacią guzów sutka i zwykle stwierdza się je u młodych kobiet między 20. a 30. rokiem życia. Zmiany te są utworzone z tkanki włóknistej i gruczoło­wej, która zawiera receptory dla estro­genów i dlatego często wielkość ich jest różna i zależy od fazy cyklu miesiącz­kowego. Najogólniej mówiąc, gruczolakowłókniaki rozrastają się i powiększają swoją objętość w czasie ciąży; po okre­sie przekwitania zwykle zanikają. Klinicznie guzki te są dobrze odgraniczo­ne od otoczenia i mogą osiągać wielkość 2-4 cm. W badaniu fizykalnym wyczuwa się okrągłe guzki o budowie zrazikowej lub podobne do krążka, które są niebolesne i przesuwalne. Są one twarde i spoiste, a gdy ulegną zwapnieniu, stają się bardzo twarde. Guzki mnogie stwier­dza się w 10-15% przypadków.

Zarówno zapalenie sutka, jak i ropień sutka wystę­pują często w okresie laktacji i zwykle czynnikiem wywołującym jest gronkowiec złocisty Staphylococcus aureus lub paciorkowce. Zapalenie sutka zwykle objawia się bolesnością, zaczerwienieniem i obrzękiem okolicy, w której toczy się proces zapalny; towarzyszy mu gorączka, złe samopoczucie i objawy grypopodobne.

Postępowanie w zapaleniu sutka jest zachowawcze i polega na zapewnieniu odpoczynku, antybiotykoterapii i podawaniu środków przeciwbólowych; zaleca się kontynuowanie karmienia piersią. Przypadki nawracającego zapalenia sutka zwykle mają związek z problemami związanymi z karmie­niem piersią. Jeśli nawroty występują w tej samej okolicy sutka należy wykluczyć nowotwór.

Ropień sutka jest powikłaniem zapalenia sutka, do którego może dojść na skutek niewystarczającego lub niewłaściwego leczenia. Objawy są podobne do zapalenia sutka, lecz gdy wytworzy się ropień można go łatwo wyczuć palcami, jest on bolesny, a jego treść jest płynna. Leczenie, poza podaniem antybiotyków, polega na drenażu ropy, najlepiej po­przez aspirację, a gdy nie jest to możliwe poprzez nacięcie.

Rak sutka jest jedną z najważniejszych przyczyn zgonów wśród kobiet. Czynniki ryzyka rozwoju raka sutka można stwierdzić w około połowie przypadków, w 10% przypadków stwierdza się występowanie rodzinne nowotworu. Do najlepiej poznanych czynników ryzyka rozwo­ju raka sutka należą:

• wczesny wiek wystąpienia pierwszej miesiączki,
• urodzenie pierwszego dziecka po 30. roku życia,
• późny wiek menopauzy.
• wysoki stan socjoekonomiczny i rozrostowe cho­roby sutka.

Do chorób rozrostowych, które mają związek z ryzykiem wystąpienia raka należą te. w których stwierdza się atypię komórkową, pła­tową lub przewodową, wraz z jedną lub większą liczbą cech charakterystycznych dla raka in situ.

W wywiadzie występowanie raka sutka u krewne­go pierwszego stopnia jest umiarkowanym czyn­nikiem ryzyka; jednak, gdy raka sutka rozpoznano u dwóch krewnych pierwszego stopnia ryzyko zachorowania jest wysokie (ryzyko względne > Do innych czynników ryzyka należy otyłość, spo­żywanie alkoholu i hormonalna terapia zastępcza. Kobiety, które stosują doustne środki antykoncepcyjne obciążone są nieco wyższym ryzykiem raka sutka niż te które w ogóle nie stosują tej formy antykoncepcji.

Istnieje wiele różnych podtypów raka sutka, lecz zasadniczo można je sklasyfikować w zależności od struktur, w których się rozwijają:

• te, które po­wstają w nabłonku przewodów nazywane są rakami przewodowymi,
• a te, które powstają z nabłonka końcowych przewodzików w zrazikach (płacikach). nazywane są rakiem zrazikowym.

Każdy z nich może mieć postać in situ lub postać inwazyjną. W celu określenia rokowania używa się klasyfika­cji TNM w momencie rozpoznania, a nie kieruje się typem histologicznym guza, co ma większe znaczenie.
W ponad połowie przypadków rak sutka lokalizuje się w górnym zewnętrznym kwadrancie, w 25% w okolicy otoczki brodawki sutkowej. Klinicznie rak sutka zwykle objawia się niebolesną twardą masą guza, która nie jest dobrze odgraniczona od sąsaiadujących tkanek; jeśli lokalizuje się centralnie można powodować wciąganie brodawki sutka. Czasami  rozpoznanie ustala się w oparciu o objawy toważyszące przerzutom raka do kości (np. ból pleców). Kiedy indziej pierwszym objawem jest stwierdze­nie podejrzanej zmiany w rutynowo wykonywanej mammografii, zanim masa guza osiągnie wielkość, którą można wykryć palpacyjnie.

Najważniejszą korzyścią wynikającą z wykonania mammografii jest możliwość wczesnego wykrycia raka sutka, zanim pojawią się objawy kliniczne. Wiąże się to z lepszą prognozą w związku z wykryciem raka we wczesnym okresie rozwoju. Obecnie do opisu zdjęć używa się klasyfikacji BI-RADS (Breast Ima-ging Reporting and Data System), który umożliwia ustalenie postępowania diagnostyczno-leczniczego w zależności od obrazu radiologicznego. W tym systemie wyróżnia się kilka kategorii:

• 0, konieczne as wykonanie dodatkowych badań;
• 1 = wynik negatywny nie stwierdzono zmian podejrzanych;
• 2 = wynik negatywny, zmiany łagodne;
• 3 = prawdopodobnie zmiana łagodna, konieczna jest krótkookresowa obserwacja::
• 4 = zmiany podejrzane, należy dokonać weryfikacji za pomocą biopsji;
• 5 = wysokie prawdopodobieństw; zmiany o charakterze złośliwym, z powodu obrazi który sugeruje raka sutka.

Według niektórych autorów należy zalecić wykona­nie mammografii po 40. roku życia, podczas gdy inni sugerują wykonanie jej po 50. roku życia, z sytuacji, gdy występują czynniki ryzyka i zalecane wykonanie mammografii po 40. roku życia. Całoroczna mammografia piersi wraz z samobadaniem co miesiąc i okresowym badaniem lekarskim stanowią najlepsza metodę wczesnego wykrywania   raka sutka.

Ultrasonografia jest badaniem, które dostarcza więcej infor­macji na temat mas wykrywanych podczas badania palpacyjnego lub w mammografii; jest ono również bardzo przydatne podczas obrazowania inwazyjnych zabiegów diagnostycznych. Ultrasonografia jest szczególnie przydatna w rozróżnianaiu zmian litych i torbielowatych oraz w ocenie nieprawidłowych mas, które wykrywa się w badaniu palpacyjnym, a których nie można uwidocznić w mammografii (zwykle w przypadku am o gęstym utkaniu).

Istnieje wiele typów biopsji służących pobieraniu próbek tkanki z sutka, jak biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC), która umożliwia wykonanie badania cytologicznego, biopsja gruboigłowa, biopsja „mammotomiczna” i biopsja chirurgiczna  która jest „złotym standardem” postępowania. Ilość pobranej tkanki w tych technikach jest różna, ponieważ: różne są średnice igieł. Ujemną stroną biopsji cienkoigłowej jest to, że na jej podstawie nie można stwierdzić, czy jest to rak inwazyjny inwazyjny czy rak in situ, oraz że na jej wynik ma wpływ osoba, która wykonuje BAC oraz osoba, która ocenia obraz mikroskopowy. Biopsja gruboigłowa daje pewniejsze rozpoznanie histologiczne i zwykle wykonuje się ją w postaci biopsji celowej
Biopsja chirurgiczna umożliwia pobranie większej części materiału; podczas tego zabiegu można usunąć całkowicie zmianę chorobową, jeśli nie przekracza 2 cm średnicy ze względu na to, czy są to guzki czy mikrozwapnienia. Pozwala ona na ustalenie właściwego rozpoznanie w większości przypadków.

Podobnie jak w przypadku innych nowotworów klasyfikacja według stopnia zaawansowania raka sutka opiera się na systemie TNM stwo­rzonym przez Międzynarodową Unię Przeciwrakową. W tej klasyfikacji bierze się pod uwagę wielkość pierwotnego ogniska nowotworu łumor (T), zajęcie węzłów chłonnych nodes (N) i obecność przerzutów metastases (M). Wyróżnia się pięć stopni (od 0 do IV wraz ze stopniami lla-b i IIIa—b). Leczenie zależy od stopnia zaawansowania nowotworu w momen­cie ustalenia rozpoznania, w każdym przypad­ku można ustalić rokowanie. Rak sutka może dawać przerzuty prawie do wszystkich narządów, choć zazwyczaj daje przerzuty do kości (szczególnie do kręgów), do wątroby i płuc. Im bardziej jest zaawansowane pierwotne ognisko raka w sutku, w sensie ob­jętości guza, miejscowego naciekania i zajęca regionalnych węzłów chłonnych, tym większa jest częstość występowania odległych przerzu­tów. Zajęcie węzłów chłonnych pachowych jest czynnikiem prognostycznym o najważniejszym znaczeniu.

W I i II stopniu zaawansowania raka sutka le­czeniem z wyboru jest wycięcie guza wraz z pooperacyjną radioterapią. Podczas zabiegu usuwa się guz wraz z marginesem zdrowych tkanek, w badaniu preparatu mrożonego spraw­dza się czy margines usuniętych zdrowych tkanek nie zawiera komórek raka oraz przepro­wadza badanie węzłów chłonnych pachowych, by wyłączyć proces chorobowy w tym miejscu. Inną możliwością jest usunięcie segmentu sutka, części sutka lub kwadrantu, również z następową radioterapią. Obecnie nie wykonuje się już radykalnej (całko­witej) mastektomii, gdyż nie wykazano, by po­stępowanie takie było lepsze niż inne, bardziej zachowawcze sposoby leczenia chirurgicznego Zmodyfikowaną radykalną mastektomię metodą Maddena, podczas której zachowuje się mięsień piersiowy, stosuje się u pacjentek, u których guz jest operacyjny i u których nie można wykonać operacji oszczędzającej, u pacjentek, które wybrały mastektomię jako alternatywny zabieg do operacji oszczędzającej oraz w przypadku guzów, których średnica przekracza 5 cm.

Głównym celem radioterapii w leczeniu oszczędzającym raka sutka jest zapewnie­nie miejscowej i regionalnej kontroli nad chorobą. Celem jest zmniejszenie wskaź­nika nawrotów związanych z wielogniskową naturą procesów nowotworowych i możiwością pozostania resztek guza w miejscu wycięcia chirurgicznego, a także uzupełnienie leczenia w okolicy węzłów chłonnych, gdy wycięcie chirurgiczne nie mogło być w pełni zadowalające.

Obecnie powszechnie uważa się, że sys­temowe i leczenie uzupełniające wydłuża okres wolny od choroby i przedłuża prze­życia u pacjentek z operacyjnymi postacia­mi raka sutka z zajęciem węzłów chłon­nych. W przypadku guzów z zajęciem  węzłów chłonnych leczeniem z wyboru jest chemioterapia, niezależnie od obec­ności receptorów hormonalnych. Do leków stosowanych w chemioterapii raka sutka należą m.in. taksany, które poprawia a długookresowe przeżycie.

Celem hormonalnej terapii uzupełniającej jest zapo­bieganie wzrostowi komórek guza, na powierzchni których znajdują się receptory dla estrogenów lub progesteronu. Guzy, które na swojej powierzchni nie mają receptorów, nie reagują na leczenie hormonalne. Działanie hormonoterapii polega na hamowaniu produkcji endogennych estrogenów lub blokowaniu ich działania na narządy docelowe. U kobiet przed: menopauzą osiąga się to w wyniku napromieniowania jajników lub stosując analogi czynnika uwalniające­go hormon luteinizujący (LHRH).

U kobiet po menopauzie wytwarzanie estrogenów można zahamować doustnym podawaniem inhibitorów aromatazy. Skuteczne wydaje się leczenie za pomocą przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko rece:-torowi Her-2/neu (zwanemu również c-erb-2) w przypadku, gdy na komórkach guza występu e nadmierna ekspresja tych białek, które można wykryć metodami immunohistochemicznymi. Przeciwciała monoklonalne można również stosować u pacjentek opornych na hormonoterapię lub chmioterapię, natomiast stosowanie ich u kobiet z przerzutami raka piersi stanowi nadal temat dyskusji.

Jako prostą metodę służącą wczesnemu wykrywaniu guzów sutka u wszystkich kobiet zaleca się wykonywanie samobadania piersi. U kobiet przed menopauzą zaleca się, by wykonywać je 5-7 dni po krwawieniu miesiączkowym, wtedy gdy tkanka piersi jest najmniej spoista.
Samobadanie piersi należy wykonywać czę­ściej u tych pacjentek, u których występują czynniki ryzyka rozwoju raka. Na początku ogląda się piersi używając do tego lustra; kobieta obserwuje piersi przyjmu­jąc trzy pozycje: ręce zwisające swobodnie po bokach, ręce uniesione ponad głowę i oparte o biodra, naprężone mięśnie pier­siowe. Dzięki tym zabiegom można wykryć występowanie asymetrycznych zmian i za­ciąganie skóry. Obmacywanie piersi wykonu­je się w pozycji leżącej na wznak; piersi bada się za pomocą opuszek pierwszych trzech palców ręki – prawą ręką lewą pierś i lewą ręką prawą pierś.
Samobadanie jest uzupełniane co roku badaniem piersi przez lekarza